RESUMO
A embolização da artéria meníngea média (EAMM) surgiu como uma estratégia endovascular minimamente invasiva para o tratamento do hematoma subdural crônico (HSC), com o objetivo de interromper a vascularização patológica das neomembranas e reduzir a persistência, progressão e recorrência do hematoma. O racional fisiopatológico se pauta na presença de neovasos frágeis alimentados por ramos da artéria meníngea média, associados a inflamação, angiogênese e micro-hemorragias recorrentes. Ensaios clínicos randomizados publicados em 2024 demonstraram benefício da EAMM em diferentes cenários, embora os resultados variem conforme a população, a estratégia de tratamento e o desfecho primário. No estudo EMBOLISE, a EAMM associada à cirurgia reduziu significativamente a necessidade de reoperação; no estudo STEM, a embolização associada ao tratamento padrão reduziu o desfecho composto de falha terapêutica em 180 dias; já o estudo MAGIC-MT não demonstrou redução estatisticamente significativa do desfecho primário de recorrência ou progressão sintomática em 90 dias, embora tenha apresentado menor incidência de eventos adversos graves. A seleção adequada dos pacientes, a avaliação angiográfica das anastomoses perigosas e o domínio técnico do procedimento são fundamentais para maximizar segurança e eficácia.
INTRODUÇÃO
O hematoma subdural crônico (HSC) é uma condição frequente, sobretudo na população idosa, e sua incidência vem aumentando paralelamente ao envelhecimento populacional e ao maior uso de medicamentos antitrombóticos. Embora a drenagem cirúrgica permaneça a principal estratégia para pacientes sintomáticos que necessitam de evacuação, a recorrência continua sendo um problema clínico relevante. A compreensão contemporânea do HSC mostra que sua manutenção não depende apenas da presença física da coleção, mas também da resposta inflamatória e angiogênica sustentada pela neomembrana.
Nesse contexto, a EAMM representa uma mudança conceitual importante: em vez de atuar exclusivamente sobre a coleção já formada, o tratamento procura interromper a fonte vascular que contribui para sua manutenção. A técnica ganhou rápida adoção após séries observacionais favoráveis e, posteriormente, passou a ser avaliada em ensaios clínicos randomizados de grande porte.
FISIOPATOLOGIA: O CICLO DE MICRO-HEMORRAGIAS
O HSC se caracteriza pelo acúmulo de sangue e produtos de degradação em um espaço patológico associado à formação de membranas inflamatórias. Após o evento inicial, ocorre ativação inflamatória e remodelamento vascular, com angiogênese e formação de uma rede de neovasos frágeis. Ramos da artéria meníngea média participam do suprimento dessas neomembranas, estabelecendo uma interface vascular capaz de sustentar micro-hemorragias e extravasamento de fluido.
Esse processo pode criar um ciclo autoperpetuante: inflamação promove angiogênese; os novos vasos, estruturalmente frágeis, favorecem novos sangramentos; os produtos sanguíneos perpetuam a resposta inflamatória e a fibrinólise; e o hematoma continua a crescer ou demora a ser reabsorvido. Estudos angiográficos e de imagem após EAMM dão suporte à existência de uma conexão vascular entre a artéria meníngea média e a neomembrana subdural. Assim, a oclusão seletiva desses vasos constitui um alvo terapêutico biologicamente plausível.1–3
ALVO TERAPÊUTICO
O objetivo da EAMM é reduzir ou interromper o aporte arterial para a neomembrana, especialmente em seus territórios vascularizados por ramos distais da artéria meníngea média. A devascularização não produz necessariamente uma redução imediata do hematoma. Seu efeito esperado é estabilizar a membrana, diminuir novos sangramentos e permitir a reabsorção progressiva da coleção.
Esse mecanismo explica por que a EAMM pode ser utilizada como tratamento adjuvante à drenagem cirúrgica ou, em pacientes selecionados, como estratégia isolada. A evidência mais robusta atualmente favorece seu emprego como adjuvante à drenagem em pacientes sintomáticos, enquanto o papel da embolização isolada continua sendo definido em populações específicas e em estudos em andamento.4–7
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
O procedimento é realizado em sala de angiografia, sob anestesia local e sedação consciente ou anestesia geral, conforme as características clínicas e a estratégia institucional. O acesso arterial pode ser femoral ou radial. Após a cateterização seletiva da artéria carótida externa, realiza-se angiografia diagnóstica detalhada para identificar a anatomia da artéria meníngea média, seus ramos anterior e posterior, o grau de vascularização da neomembrana e, principalmente, possíveis anastomoses extracranianas-intracranianas ou conexões com a circulação orbitária.
Um microcateter é avançado seletivamente para a artéria meníngea média, preferencialmente em posição distal e segura, permitindo a administração controlada do agente embólico. O objetivo é alcançar a desvascularização ampla da convexidade suprida pela artéria, evitando refluxo e embolização não alvo. Agentes líquidos, como Onyx, Squid ou n-BCA, têm sido amplamente utilizados, embora partículas e molas também possam ser empregados em situações selecionadas. A escolha do agente deve considerar a anatomia, a penetração desejada, a experiência do operador e o perfil de segurança.4,8,9
SEGURANÇA E PRINCIPAIS RISCOS
Apesar de ser minimamente invasiva, a EAMM não é isenta de complicações. O principal desafio técnico é reconhecer previamente as variantes anatômicas e as anastomoses perigosas da artéria meníngea média. Conexões com a circulação oftálmica ou ramos responsáveis pela irrigação de estruturas cranianas podem permitir embolização não alvo, com risco potencial de déficit visual, lesão de nervos cranianos ou outras complicações neurológicas.8–10
A avaliação angiográfica superseletiva é, portanto, uma etapa essencial antes da injeção do agente embólico. A anatomia da artéria meníngea média apresenta variações relevantes, inclusive quanto à origem e ao padrão de divisão de seus ramos. Estudos anatômicos demonstram que relações com a artéria oftálmica são relativamente frequentes e devem ser sistematicamente procuradas.8,9
EVIDÊNCIA CLÍNICA CONTEMPORÂNEA
EMBOLISE
O EMBOLISE foi um ensaio multicêntrico, randomizado, que avaliou a EAMM com Onyx como complemento à cirurgia em pacientes com HSC sintomático. Foram incluídos 400 pacientes, sendo 197 no grupo embolização mais cirurgia e 203 no grupo cirurgia isolada. Aos 90 dias, recorrência ou progressão que exigiu nova cirurgia ocorreu em 4,1% dos pacientes tratados com EAMM versus 11,3% no grupo controle, correspondendo a uma redução relativa de 64% (razão de risco [RR]: 0,36; intervalo de confiança [IC] 95%: 0,11–0,80; p = 0,008). Esses resultados constituem uma das evidências mais fortes a favor da utilização adjuvante da EAMM.4
MEMBRANE
Ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, randomizado e aberto, realizado em 30 hospitais (28 nos Estados Unidos e dois na China). Foram incluídos 376 pacientes, com idade entre 18 e 90 anos, portadores de HSC sintomático. Foi comparado o tratamento padrão + embolização da artéria meníngea média com n-BCA versus o tratamento padrão isolado. O desfecho primário ocorreu em 11,6% no grupo MMAE + tratamento padrão versus 22,1% no grupo tratamento padrão, correspondendo a redução relativa de risco de aproximadamente 47%. O estudo MEMBRANE demonstrou que a EAMM com n-BCA, quando adicionada ao tratamento padrão do HSC, reduz em aproximadamente 47% o risco de recorrência/reacumulação ou a necessidade de nova cirurgia, sem evidência de aumento clinicamente significativo da morbidade.5
MAGIC-MT
No MAGIC-MT, 722 pacientes com HSC não agudo foram randomizados para EAMM associada ao tratamento habitual ou tratamento habitual isolado. Recorrência ou progressão sintomática em 90 dias ocorreu em 6,7% versus 9,9%, respectivamente, diferença de −3,3 pontos percentuais (IC 95% −7,4 a 0,8; p = 0,10); portanto, sem significância estatística para o desfecho primário. Entretanto, eventos adversos graves foram menos frequentes no grupo embolização (6,7% versus 11,6%; p = 0,02).6
Fonte: Acervo pessoal dos autores.
Síntese dos estudos randomizados
Os três grandes ensaios publicados não produziram resultados idênticos, em parte porque utilizaram populações, estratégias terapêuticas e definições de desfecho diferentes. Ainda assim, o conjunto dos dados aponta para redução da recorrência, progressão ou necessidade de reintervenção em pacientes cuidadosamente selecionados. Metanálises posteriores dos ensaios randomizados reforçaram esse sinal de benefício, embora também ressaltem a heterogeneidade entre os estudos.7,11
Indicações e lugar da EAMM na prática clínica
Com base na evidência disponível até 2026, a indicação mais bem sustentada é a EAMM como complemento à drenagem cirúrgica em pacientes com HSC sintomático e risco de recorrência. Diretrizes e recomendações contemporâneas consideram razoável também o uso isolado em circunstâncias selecionadas, especialmente em pacientes idosos, com alto risco cirúrgico ou alterações da coagulação, desde que a indicação seja individualizada.12
A EAMM não deve ser interpretada como substituta universal da drenagem em pacientes com importante efeito de massa ou deterioração neurológica. Em tais situações, a decisão terapêutica deve integrar o quadro clínico, a extensão e a espessura do hematoma, o desvio da linha média, a presença de sintomas e o risco cirúrgico.
CUSTO-BENEFÍCIO E IMPACTO ASSISTENCIAL
A redução de recorrência e de reintervenções é potencialmente relevante do ponto de vista econômico, uma vez que uma nova hospitalização e uma segunda cirurgia representam custos diretos e indiretos importantes, além de maior morbidade. Entretanto, a relação custo-efetividade depende do preço dos dispositivos, dos custos locais de internação e do perfil de pacientes selecionados. Estudos econômicos recentes sugerem que a estratégia pode ser mais atraente quando direcionada a pacientes com maior risco de recorrência ou de nova intervenção, em vez de adotada indiscriminadamente para todos os casos.13
CONCLUSÃO
A EAMM representa uma das principais inovações recentes no tratamento do hematoma subdural crônico. Seu racional é pautado na interrupção do suprimento vascular patológico da neomembrana, atacando um dos mecanismos responsáveis pela manutenção e recorrência da doença.
A evidência de ensaios randomizados demonstra benefício particularmente consistente quando a EAMM é utilizada como complemento à drenagem cirúrgica, com redução de recorrência e necessidade de nova intervenção. Ao mesmo tempo, diferenças entre os ensaios mostram que a técnica não deve ser apresentada como solução universal e que a seleção dos pacientes, a experiência do operador e a avaliação angiográfica das anastomoses perigosas permanecem determinantes. A tendência atual é de integração entre neurocirurgia e tratamento endovascular, com estratégias híbridas e individualizadas que possam reduzir a morbidade acumulada do HSC.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nouri A, Gondar R, Schaller K, Meling T. Chronic subdural hematoma (cSDH): a review of the current state of the art. Brain Spine. 2021;1:100300.
2. Mureb MC, Kondziolka D, Shapiro M, Raz E, Nossek E, Haynes J, et al. DynaCT enhancement of subdural membranes after middle meningeal artery embolization: insights into pathophysiology. World Neurosurg. 2020;139:e265-e270.
3. Link TW, Rapoport BI, Paine SM, Kamel H, Knopman J. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: endovascular technique and radiographic findings. Interv Neuroradiol. 2018;24(4):455–62.
4. Davies JM, Knopman J, Mokin M, Hassan AE, Harbaugh RE, Khalessi A, et al; EMBOLISE Investigators. Adjunctive middle meningeal artery embolization for subdural hematoma. N Engl J Med. 2024;391(20):1890–900.
5. Kellner CP, Rai AT, Shoirah H, Srinivasan VM, Gupta R, Starke RM, et al; MEMBRANE Study Group. Middle Meningeal Artery Embolization With n-Butyl Cyanoacrylate in Patients With Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026;83(8):749–58.
6. Liu J, Ni W, Zuo Q, Yang H, Peng Y, Lin Z, et al; MAGIC-MT Investigators. Middle meningeal artery embolization for nonacute subdural hematoma. N Engl J Med. 2024;391(20):1901–12.
7. Shakir M, Ali Z, Huang Y, Siddiq F. Adjunctive middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Neurol Res. 2025:1–14.
8. Shotar E, Premat K, Lenck S, Degos V, Marijon P, Pouvelle A, et al. Angiographic anatomy of the middle meningeal artery in relation to chronic subdural hematoma embolization. Clin Neuroradiol. 2022;32(1):57–67.
9. Fantoni M, Eliezer M, Serrano F, Civelli V, Labeyrie MA, Saint-Maurice JP, et al. High frequency of ophthalmic origin of the middle meningeal artery in chronic subdural hematoma. Clin Neuroradiol. 2020;30(4):777–83.
10. Jia Q, Huang TZ, Fan ZX, Ding YH, Huang QF. Dangerous ophthalmic anastomoses during middle meningeal artery embolization: anatomical pitfalls, hemodynamic mechanisms, and an illustrative case of delayed visual loss. Clin Neuroradiol. 2026.
11. Elfil M, Ghaith HS, Elmashad A, Najdawi Z, Aladawi M, Elrefaei A, et al. Adjunctive middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. J Neurol Sci. 2025;472:123469.
12. Mascitelli JR, Bulsara KR, Marden FA, Raper DMS, Tenser MS, Al Saiegh F, et al. Current state of the field and recommendations for middle meningeal artery embolization in chronic subdural hematoma: a report of the SNIS Standards and Guidelines Committee, endorsed by ANZSNR and ESMINT. J Neurointerv Surg. 2026:jnis-2026-024979.
13. Findlay MC, Gandhoke GS, Davies JM, Knopman J, Smith KJ, Mokin M, et al; EMBOLISE Investigators. Cost-effectiveness of adjunctive middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: secondary analysis of EMBOLISE. AJNR Am J Neuroradiol. 2026:ajnr.A9319.
