Tratamento da dissecção crônica de aorta tipo A por embolização.

RESUMO

Neste caso, descrevemos a exequibilidade e os desfechos do manejo endovascular em um quadro de dissecção crônica de aorta toracoabdominal com degeneração aneurismática, empregando o uso combinado de endopróteses vasculares, oclusores e molas para embolização da falsa luz.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com histórico de dissecção de aorta tipo A de Stanford que aos 32 anos foi submetido a cirurgia aberta com implante de prótese na aorta ascendente. Oito anos após a cirurgia, apresentou aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, que foi tratado com correção cirúrgica aberta por meio de enxerto aorto-ilíaco. Cinco anos depois, uma angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax e abdome evidenciou uma reentrada de grande calibre logo após a anastomose do enxerto da aorta ascendente, com dissecção se estendendo até a aorta abdominal. O acompanhamento evolutivo revelou em 2021 a expansão do diâmetro da aorta ascendente e descendente (4,8 cm e 5,7 cm respectivamente), e diante dessa situação optou-se pelo tratamento endovascular.

Inicialmente, realizou-se o implante de um oclusor vascular Amplatzer 16 mm x 20 mm para fechamento da reentrada na aorta ascendente. A seguir, foram implantadas duas endopróteses torácicas Dominus 40 mm × 190 mm (Braile Biomédica) abaixo da artéria carótida esquerda. Complementarmente, utilizou-se uma endoprótese Lumini 40 mm × 100 mm (Braile Biomédica, modelo de stent autoexpansível não recoberto) na região toracoabdominal, ao nível dos vasos viscerais. A expansão do stent foi otimizada por meio de dilatação com cateter balão complacente, visando à redução do diâmetro da falsa luz.

Dois anos após o procedimento, em 2023, um novo controle por angio-TC demonstrou diminuição dos diâmetros da aorta, embora persistisse fluxo ascendente na falsa luz. Dessa forma, procedeu-se ao implante de um oclusor vascular Amplatzer 16 mm x 20 mm em uma reentrada da falsa luz situada acima do tronco celíaco. Para tratamento da dissecção infrarrenal, foi implantada uma endoprótese Dominus 36 mm × 70 mm (Braile Biomédica), com o objetivo de sustentar molas de embolização inseridas na falsa luz. Além disso, foi implantado um stent vascular periférico recoberto na artéria renal esquerda, (LifeStream 7 mm x 37 mm) tratando uma estenose crítica.

Em 2025, o controle com angio-TC evidenciou estabilidade dos diâmetros da aorta em todos os segmentos avaliados, com remodelamento favorável.

COMENTÁRIOS

A dissecção crônica da aorta toracoabdominal pode evoluir com dilatações aneurismáticas ao longo de toda a extensão da aorta, frequentemente exigindo tratamento cirúrgico por via aberta, endovascular ou abordagem híbrida.^1–5 Diante dos riscos associados à cirurgia convencional, como alta morbidade, mortalidade e, principalmente, isquemia medular, alternativas menos invasivas e mais seguras têm sido buscadas.

Nesse contexto, optamos por uma abordagem minimamente invasiva, utilizando diferentes técnicas endovasculares com o objetivo de reduzir a extensão da cobertura da aorta. Estratégias com o uso de oclusores nas reentradas e a embolização seletiva da falsa luz foram aplicadas com a finalidade de promover o remodelamento da aorta e preservar a perviedade dos ramos viscerais e medulares, minimizando o risco de complicações isquêmicas.

Porém, é importante salientar que a abordagem endovascular, embora menos invasiva, apresenta limitações quando se trata da aorta ascendente, principalmente devido à dificuldade técnica de implantação da endoprótese nessa região.^6–8 Na dissecção crônica da aorta, a cirurgia endovascular tem como principais objetivos a redução da pressão na falsa luz e o tratamento das dilatações aneurismáticas, preservando a perviedade dos ramos viscerais e medulares.^7,10 A cobertura completa da extensão dissecada da aorta pode não ser necessária em todos os casos. O fundamental é a diminuição efetiva da pressão na falsa luz, independentemente da sua oclusão total. No caso apresentado, devido ao risco inerente à cirurgia aberta e à complexidade técnica envolvida em uma reoperação, optou-se pela estratégia endovascular, considerando a dilatação progressiva da aorta descendente e o consequente risco de ruptura.^6,9 O tratamento inicial consistiu na oclusão da reentrada na aorta ascendente com plugue, seguida da cobertura da aorta descendente com endoprótese.

Apesar do implante do plugueentre a luz verdadeira e a falsa luz na aorta ascendente, observou-se manutenção de fluxo na falsa luz em direção à artéria subclávia esquerda, embora com pressão reduzida.^6,7,11 A endoprótese posicionada na aorta descendente, abaixo da artéria carótida esquerda, não pressurizou a falsa luz, favorecendo o desvio do fluxo para a subclávia esquerda. Em função do fluxo ascendente persistente na falsa luz, foram realizados procedimentos adicionais. Um stent de aorta não recoberto foi implantado com o objetivo de colapsar parcialmente a falsa luz, facilitando sua embolização com pluguee molas. Posteriormente, uma endoprótese na aorta infrarrenal foi necessária para estabilizar o material embolizante.

Ao final das intervenções, realizadas de forma sequencial e planejada, observou-se remodelamento favorável da aorta, com redução dos diâmetros ao longo de toda a sua extensão. Durante o seguimento de quatro anos, o paciente se manteve assintomático, sem complicações relacionadas ao tratamento.

A oclusão controlada de reentradas na aorta ascendente e em outros segmentos se mostrou eficaz na redução da pressão da falsa luz, sem gerar sua pressurização.

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